Sağlıkta Dönüşüm Programı Neleri Dönüştürdü?   

Dr. Cengiz Başkaya

  2003 de uygulamaya konulan Sağlıkta Dönüşüm Programı’nın’ hedefleri, sağlık hizmetlerinin etkili, verimli ve hakkaniyete uygun’ olarak ‘organize edilmesi, finansmanının sağlanması ve sunulması’ şeklinde açıklanmıştı. 

  Yıl 2004.  Ege bölgesi il sağlık müdürleri ve hastane başhekimlerini sağlıkta dönüşümle ilgili bilgilendirme toplantısı. Konuşmacı büyük holdinglerden birinin genç bir eğiticisi. Sağlıkla hiçbir ilgisi yoktu. Fakat neoliberalizmin hasletleri konusunda çok bilgili olduğu belliydi.  Bundan sonra hasta denmeyecek, müşteri denecek, hekimler rekabetçi olacak, bu da sağlık hizmetinde kaliteyi arttıracaktı. 

Söz istedim. Sağlığın bir meta olarak görülmesinin sakıncalı olacağını, hasta-hekim ilişkisinin asimetrik olduğunu, hastanın danıştığı konuda çok az bilgisi olacağını ya da hiçbir bilgisi olmayabileceğini söyledim. Sağlık hizmeti almak örnek olarak bir gömlek satın almakla eş tutulamazdı. Hekimler arasında rekabet değil, yardımlaşma ve bilgi alışverişinin esas olduğunu ifade ettim. 

Herşeyin uzmanı olan genç danışman “Arkadaşlar, ne zaman bir yenilik, bir değişim olsa bu tarz itiraz ve direnişlerle karşılaşıyoruz. Fakat bu tür engelleri mutlaka aşacağız dedi. Ben ona göre tutucuydum ve yeniliklere karşıydım.  Salondakilere de gözdağı vermiş oldu. İkinci bir itiraz gelmedi.

Sağlıkta dönüşüm hızla uygulamaya kondu. Sosyal Sigortalar Kurumuna ve diğer kurumlara ait hastaneler Sağlık Bakanlığı’na bağlandı. Fakat daha sonra birçok hastane özel hastanelere ve şehir hastanelerine uygun ortam oluşturmak için kapatılacaktı.  Örneğin Ankara’nın   uzmanlık eğitimi da veren, erişilmesi kolay köklü hastaneleri kapatıldı. Ankara Numune Hastanesi, Ankara Hastanesi, Yūksek İhtisas Hastanesi, Onkoloji Hastanesi, Sami Ulus Çocuk Hastanesi ve  konusunda Ortadoğu’nun branşında en büyük hastanesi olan Zekai Tahir Burak Kadın Hastalıkları ve Doğum Hastanesi kapatıldı. Bu hastaneler içlerindeki bütün donanımlarla birlikte terkedildi ve şehir merkezinden ulaşılması çok güç olan Bilkent ve Etlik Şehir Hastanelerine taşındı.  Eğitim veya hizmet hastanesi olup olmadıklarına bakılmadan çorba gibi devasa şehir hastanelerine adeta boca edildi. Boşaltılan hastane binalarının ve çok değerli alanlarının şehir hastanelerini kuracak şirketler tarafından turizm ve ticaret amacıyla kullanabilecekleri kaydını anlaşmalara eklemek de ihmal edilmedi.  Şehir hastaneleri genellikle bir yabancı ortağı da olan konsorsiyumlar tarafından işletiliyor. Bu tedbirin amacı ilerleyen zamanda hukuki sorunlar doğarsa yerel mahkemelerin değil uluslararası mahkemelerin yetkili olmasını sağlamaktı. 

Sağlık Bakanlığı bu şirketlere kira ödüyor.   

Tabii ki özel hastaneler şehir merkezinde bulunuyorlar. Ulaşılmaları kolay.  Avantajlı konumdalar. 

 Sağlıkta dönüşüm uygulamaları doğal olarak sağlık eğitiminde dönüşümle paralel gidecekti. Özel Üniversitelerin açılması yasal olarak mümkün değildi. Fakat vakıflar için engel yoktu. Hızla vakıflar oluşturuldu. Özel Üniversiteler kuruldu. Diğer branşlarla birlikte çok sayıda özel Tıp Fakültesi açıldı. Büyük çaplı özel hastane zincirlerinin artık Tıp Fakülteleri de var. Kamu Üniversiteleri de çok sayıda yeni Tıp Fakültesi kurdular. Bir bakıma Tıp Fakültesi enflasyonu ortaya çıktı. Nüfusu, dolayısıyla olgu potansiyeli az illerde de akademik kadro sıkıntısı çekilse de Tıp Fakülteleri kuruldu. Bazı ilçelerde de artık Tıp Fakültesi var.  1970’te dokuz Tıp Fakültesi vardı. Halen 87 si devlet, 29’ u Vakıf (özel) olmak üzere 116 Tıp Fakültemiz var.

   Tıp Fakültesi enflasyonu konusunda herhalde Kuzey Kıbrıs’ın dünyada bir benzeri yoktur. 380 bin nüfusu var. Karşılaştırmak gerekirse İzmir’in Bornova ilçesinin nüfusundan 70 bin daha az. Fakat Kıbrıs’ta genellikle öze sekiz Tıp Fakültesi var. Yani yaklaşık 50 bin kişiye bir Tıp Fakültesi.  Türkiye’de 664 bin kişiye bir Tıp Fakültesi düşüyor. Avrupa ülkelerinin ortalaması bir milyon beş yüz seksen bin kişiye bir. Yani Avrupa ülkeleri ortalamasıyla ile Kuzey Kıbrıs arasında kabaca 30 kat fark var.

  Kuzey Kıbrıs’ta YÖK’ün karşılığı olan kurum YÖDAK. Açlılımı “Yükseköğretim Planlama, Denetleme, Akreditasyon ve Koordinasyon Kurulu”. Mevcut sekiz fakülteden üçü YÖK ve YÖDAK’a beş fakülte sadece YÖDAK’a bağlı. 

   Tıp eğitimi uygulamalı bir eğitim. Sadece teorik bilgiyle sürdürülemez. Öğrencilerin birçok farklı hastayı görmeleri, örneğin akciğer ve kalp seslerini, barsak seslerini dinlemeleri, hastalık bulgularını gözlemleri ve yorumlamaları gerekir. Bütün branşlarda ne kadar farklı olguyla karşılaşırlarsa o kadar iyidir.  Olgu azlığı uzman eğitimi için de ciddi bir sorun olacaktır. Özellikle cerrahi branşlarda asistanların yeterli düzeyde yetiştirilmesi çok sayıda uygulamayla başarılı olabilir.  Türkiye’de kısıtlı nüfusa hitap eden Tıp Fakülteleri için de benzer sorunlar söz konusudur.

 Çok sayıda Tıp Fakültesi açılması sağlık sisteminin daha iyi olmasının garantisi değil.

   Türkiye nüfusu Almanya nüfusundan bir milyon kişi fazla. Yani kabaca eşit sayılabilir. Türkiye’deki 116 Tıp Fakültesine karşılık Almanya’da 32 Tıp Fakültesi var.  Bizdekinin neredeyse dörtte biri.

    Sağlık hizmetlerinin önceliği sağlığı korumaktır. Hastalıkları önlemek en ucuz, en verimli yöntemdir. 

  Türkiye 1960 tan itibaren sağlıkta sosyalizasyon sistemini uygulamasını başlatarak dünyada örnek olacak bir model geliştirmişti. Köylerde sağlık evleri vardı. Bu evlerde ebeler görevlendirildi. Belli sayıda nüfusa hitap edecek, merkezi komumda sağlık ocakları kuruldu. Bir ya da birkaç hekim, yazışmaları düzenleyen bir memur, hemşire, sağlık memuru, çevre sağlığı teknisyeni, hizmetli ve kurum aracını kullanan şöför vardı. Aşılama hizmetleri düzenli olarak yapılıyordu. Evler tek tek gezilip ev halkı tespit formları oluşturuluyor, evin sağlığa uygun olmayan unsurlar kaydediliyordu. Sağlık ocaklarının bağlı olduğu bir hastane, komplike olguların sevk edildiği bir bölge hastanesiyle zincir tamamlanıyordu. Bölgenin özelliğine göre ayrıca sıtma savaş, Verem savaş, Trahom savaş, Lepra savaş birimleri kurulmuştu. Doğu Anadolu’da başlatılan uygulama zamanla bütün ülkeye yayıldı.  

  Sağlık ocakları modernize edildi. Belirli tetkiklerin yapılabilmesi için donanım sağlandı. Artık yapılacak bir reform varsa amaç sistemin çalışan ve donanım gereksinmelerini tamamlamak olmalıydı. Fakat neoliberal politikaların sağlık sistemine uygulanmaya başlanmasıyla bütün kurumlar ve kazanımlar birer birer ortadan kaldırıldı. Birinci basamak sağlık hizmetleri bile özelleştirildi. Sağlık ocağı yerine aile hekimliği uygulaması getirildi. 

  Bazı özel hastanelerde yaşanan Yenidoğan yoğun bakım skandalı sağlıkta dönüşüm uygulamalarının gözden geçirilmesi gerektiğini gösteriyor. Türkiye’de toplam 13657 Yenidoğan yoğun bakım yatağının %52 si özel hastanelerde, %35’i Sağlık Bakanlığı hastanelerinde, %13 ü Üniversite hastanelerinde. Bu tablo kamu ve Üniversite Hastaneleri’nde konuyla ilgili yatak sayısının arttırılması gerektiğini gösteriyor.

   Yenidoğan Yoğun bakım üniteleri dört evreli, başka deyimle dört düzeyli oluyor. En riskli, en ağır olgular dördüncü evre ünitelerde tedavi ediliyor. Dördüncü evrede mutlaka neonatolji (yeni doğan) uzmanı bulunması gerekiyor. İlgili yönetmeliğe göre birinci ve ikinci evre ünite oluşturulmadan üçüncü evre kurulamıyor. Fakat bazı özel hastanelerde ilk iki basamak oluşturulmadan doğrudan üçüncü evre ünite açıldığı tespit ediliyor. 

   Yine yönetmeliklere aykırı olarak hastanelerin bazı ünitelerinin taşeron şirketlere kiralandığı görülüyor. Bu uygulama kiralama değil, danışmanlık hizmeti gibi gösteriliyor. Yenidoğan yoğun bakım ünitelerinden başka bazı özel hastanelerin görüntüleme, laboratuvar, hatta acil ünitelerini de taşerona kiraladığı görülüyor. Bu tuhaf duruma “özelleştirmenin özelleştirilmesi” dense yeridir. Böyle bir yöntemi dünyada başka bir ülkede görmek herhalde mümkün değildir.  Çünkü bunu akıl edemeyecekler, daha doğrusu akıllarından bile geçirmeyeceklerdir. Bir sorun olduğunda sorumluluğu kim üstlenecektir? Hastane yönetimi mi, birimi kiralayan ve işleten şirket mi? Ya da iki taraf da kendilerini sorumluluktan muaf mı tutacaktır?

   Yenidoğan yoğun bakım ünitelerinde ileri evrelerde daha yüksek fiyatlandırma yapılıyor. Bu nedenle etik kurallara uymayan hastanelerde birinci evre ünitede tedavisi mümkün bir bebeğin doğrudan ikinci veya üçüncü evreye alınmasının sıklıkla yapıldığı anlaşılıyor. 

  Malûm skandalda Yenidoğan yoğun bakım ünitesinde tedavisi gerekmeyen bazı bebeklerin de daha fazla kazanç için bu ünitelere alındığı da anlaşılıyor. Ayrıca iyileşen bebeklerin sadece yüksek kazanç için yoğun bakımda tutulmaya devam edilmesi de sık başvurulan bir yöntem olmuş. Yoğun bakım ünitelerinde tedaviye dirençli hastane enfeksiyonu riski diğer bölümlere göre daha yüksek.  

  Bir başka yolsuzluk çok pahalı ilaçların kullanılmadığı halde bedellerinin faturalandırılması. Aynı ilacı, ilacı kullanmadan defalarca satmaktan daha kazançlı bir yöntem olabilir mi? 

    Yenidoğan yoğun bakım skandalına adı karışan şirket (taşeron da denebilir) 14  özel hastanenin Yenidoğan yoğun bakım ünitesini çalıştırıyor.  (İşletiyor demek daha uygun.)  Başka hastanelerde boş Yenidoğan yoğun bakım yatakları varken şirketin kontrol ettiği 350 yatak her zaman dolu oluyor. Şirketin Bunu 112 çalışanlarıyla çıkar ortaklığı kurarak sağladığı anlaşılıyor. Tamam, sağlık sistemi ticarileştikçe, ticaretin de bir etiği, ahlâkı, kuralı yok mudur? 

    Hemşirelerin zaman zaman doktor yerine çalıştırıldığı da itiraflarla kesinleşmiş durumda.

    Bir kuaför salonu açma ruhsatı alabilmek için başta ustalık belgesi olmak üzere birçok belge istenir. Ben 14 hastanenin Yenidoğan yoğun bakım ünitesini işleteceğim diyen kişide herhangi bir yeterlilik aranıyor mu? 

 Sağlık bir meta olarak görülünce en yüksek kâr için her yöntemin kullanılması sıradanlaşıyor.

   Sağlıkta dönüşüm uygulamaları hizmet kalitesini değil, kârı, kazancı, niceliği önceliyor. Daha fazla cerrahi girişim, daha fazla tetkik, daha uzun ve pahalı tedavi yöntemleri. Sağlık hizmeti sıradanlaştırıldı. Hastaneler ticarethane gibi çalıştırılırsa hastalar da müşteri olacaktır. Sağlık acımasız piyasa kurallarına teslim edilmiştir. Özetle Sağlıkta Dönüşüm Programı sağlık sistemimizi büyük ölçüde çökertmiş ve kuralsızlaştırmış durumda.

  Koruyucu hekimlik ve halk sağlığına, birinci basamak sağlık hizmetine gerekli önem verilmelidir.  Aile hekimleri birçok sorumluluğu üstlenmek durumundalar. Fakat gerektiği kadar destek alamıyorlar. 

   Eşitlikçi, kolay erişilir, nitelikli sağlık hizmeti her yurttaşın temel hakkıdır. Nicelik değil, nitelik esas alınmalıdır.