Özgür Üniversite Türkiye ve Ortadoğu Forumu Vakfı
Ahmet Külsoy’un Dr. Cengiz Başkaya ile sağlık sektörünün dünyada ve Türkiye’de dönüşümü konusunda söyleşisi
Ahmet Külsoy: Sağlık sisteminde özelleşme yönünde eğilim ve uygulamalar artıyor. Bu konuda ne gibi farklı görüşler var?
Sağlık hizmetinin nasıl sağlanacağı ve nasıl örgütleneceği tüm dünyada sürekli tartışma konusu olmuştur. Bunun nedeni sağlık hizmeti kavramının kendine özgü nitelikleridir. Neoliberal görüş sağlığın diğer mal ve hizmetler gibi bir meta olduğunu savunurken, toplumcu görüşler sağlığı bir temel insan hakkı kabul eder. İnsan hakları kamu tarafından korunması gereken ve üzerlerinde toplumsal uzlaşmanın zorunlu olduğu kavramlardır. Herkes için sağlık hakkı da insanlığın önemli kazanımlarından biridir.
İnsan Hakları Evrensel Bildirgesi, Birleşmiş Milletler Evrensel Bildirgesi ve Anayasa’mızın 56.maddesi sağlık hakkını temel insan hakkı olarak kabul eder. Fakat neoliberal anlayışın, başka ifadeyle yeni sağın fikir babaları ve en sert temsilcileri ki ABD li ekonomi teorisyenleri bu konuda başı çekiyor, sağlık hakkının temel insan hakkı olmadığını savunuyorlar. Birleşik Devletlerin kuruluş bildirgesini hazırlayan kurucu babaların sadece üç temel insan hakkı tanımladıklarını ki bunlar yaşam hakkı, özgürlük ve mutluluk hakkıdır, yeni haklar icat etmenin mümkün olmadığını iddia ediyorlar. Sağlık hakkının yaşam hakkının temeli olduğu ve sağlık olmadan mutluluğun sağlanamıyacağı, özgürlüğün kullanılmayacağı göz ardı ediliyor. Bu bakış açısına göre sağlığın herkes için temel hak görülmesi başka kişilerin sağlık giderlerini karşılamak durumunda kalacak yurttaşların haklarının çiğnenmesi demek oluyor. Halk deyimiyle her koyun kendi bacağından asılmalı. Fakat koyunlar bacaklarından asılıyorsa onları bacaklarından asan birileri var demektir. Milyonlarca insanın gelirine denk serveti olan süper zenginler var. Bu asimetrik gelir dağılımı kitlelerin yoksul kalması pahasına meydana geliyor.. Kaynaklarına el konmuş, ya da emekleri sömürülmüş, işsizliğe mahkum edilmiş insanlara başınızın çaresine bakın demek her türlü ekonomik ve siyasi gücü elinde tutanlara göre adil ve mantıklı görünüyor. Malum, nereye baktığından çok nereden baktığın önemlidir. Bu düşünce doğal olarak barınmanın da, eğitimin de temel insan hakkı olduğunu reddecektir.
– Sağlık hizmetini diğer hizmetlerden farklılaştıran unsurlar hangileri?
Sağlık ve hastalık kavramları pazar ekonomisinin terimleriyle tipik bir arz-talep durumuna indirgenemez. Hizmeti alacak hasta hem kendi durumu hakkında hem de uygulanacak tedavinin uygunluğu ve kalitesi konusunda tam olarak bilgi sahibi değildir. Çoğu durumda hekim hasta adına karar verici durumdadır. Sağlık sorunları çoğu kez beklenmedik durumlarda acil olarak ortaya çıkar. Maliyeti önceden kestirilemez. Üretilmiş ve pazara sunulmuş bir gömleği satın almaktan çok farklı bir arz-talep durumu söz konusudur. Gömleğin kalitesi hakkında kolayca fikir sahibi olabilirsiniz. Fiyatını benzerleriyle karşılaştırabilirsiniz. Satın almanız da zorunlu ve hayati değildir.
– Sağlığı piyasa mantığıyla düzenlemenin ne gibi sakıncaları var?
Sağlık hizmetinin metalaştırılmasının en önemli sakıncalarından biri toplumun genel sağlığı için çok önemli olan koruyucu sağlık hizmetlerine gerekli önemin verilmemesi riskidir. Amaç cironun ve kârlılığın arttırılması olunca daha çok hasta muayene edilmesi, daha çok tetkik istenmesi, daha çok ilaç tüketilmesi, daha çok girişim yapılması hedeflenecektir. Aşılama hizmeti gibi koruyucu sağlık hizmetleri, genel sağlığı bozacak etkenlerin azaltılması için yapılacak çalışmalar pazarın ilgi alanına girmez. Kamunun mutlaka sorumluluk alması gerekir.
Sağlık bakımının ayırıcı özelliklerinden bahsederken “Sağlığın dışsallığı” kavramı üzerinde de durmak gerekir. Örneğin yoksul kesimlerin bağışıklanması ihmal edilirse yaygınlaşacak bulaşıcı hastalıklar varsılları da tehdit edecektir. Toplumun tek tek bireylerinin sağlıklı kalması da toplumun tümünü olumlu etkileyecektir. “Birimiz hepimiz için, hepimiz birimiz için” prensibinden vazgeçilemez. Zaten gerçek bir toplum söz konusuysa örneğin, tek bir çocuğun sokakta bırakılması, tek bir insanın evsiz bırakılması da kabul edilemez.
Sağlık sektörü sadece hekim, hastane – hasta ilişkisinden ibaret değildir. Devasa boyutlardaki tıbbi cihaz ve malzeme sektörleri sistemin işleyişinde önemli belirleyiciler arasındadır. Sağlık politikalarının belirlenmesinde pek göze çarpmasalar da ekilleri önemlidir.
– Sağlık politikaları dünyada nasıl değişimlerden geçti?
Büyük ekonomik krizi izleyen elli yılda Keynes’çi ekonomi anlayışı etkili oldu ve özellikle Avrupa’da refah devleti olarak nitelenen ülkelerde toplumun tümünü kapsayan sağlık sigortası uygulaması yaygınlaştı. Sağlık hizmeti büyük ölçüde kamu kuruluşları tarafından veriliyordu. Özel sağlık kuruluşlarının verdiği hizmetler de kamu bütçesinden sağlanıyordu. Sosyalist blokta zaten sağlık prensip olarak tümüyle kamunun sorumluluğundaydı.
– Peki, bizde Sağlık hizmetinde politikalar nasıl bir değişim izledi?
Türkiye’de 1960’tan itibaren sağlık hizmetlerinin sosyalleştirilmesi uygulaması başlatıldı. Doğu illerinden başlayan düzenleme 80 li yıllarda ülke çapında yaygınlaştı. Sosyalleştirmenin özelliği tedavi edici sağlık hizmetleri ile, büyük önem verilen korucu sağlık hizmetlerinin birlikte verilmesiydi. Hizmetler en uç noktadan başlayacak biçimde örgütlenmişti. Bir ebenin görev yaptığı sağlık evleri, belli sayıda sağlık evinin bağlı olduğu sağlık ocakları ve yatarak tedavi hizmeti veren bölge hastaneleri bir zincir oluşturuyordu. Sistem büyük ölçüde oturmuş ve yaygınlaşmış durumdaydı. Donanım ve personel eksiklikleri giderildiği takdirde daha verimli çalışabilecekti.
2000’ lerin başında Sağlık ocaklarının laboratuvarları geliştirildi. Bilgi işlem uygulamalarıyla hizmet verimliliği arttırıldı.
Bu gelişmeler sürerken aynı dönemde Dünya Ticaret Örgütü, Dünya Bankası ve İMF, KİT’ler ve kamusal alt yapıların özelleştirilmesi yanında hizmetlerin de özelleştirilmesi için baskılarını arttırmıştı. Sağlık hizmetleri ve eğitim de sermayenin yeni değerlenme alanları olarak görülüyordu. Sosyalleştirme yasası aslında özel sağlık kuruluşlarına izin veriyordu. Fakat özel girişimin payı oldukça azdı. Neoliberal uygulamalara hız verilirken sosyalleştirmenin iskeletini oluşturan sağlık ocakları kapatıldı ve yerine aile hekimliği getirildi. Bu uygulama birinci basamak sağlık hizmetinin özelleştirilmesi demekti.
Özel hastaneler teşvik edildi. Zincir hastaneler yaygınlaştı. Vakıf kimliğiyle izin verilen özel Tıp fakülteleri kuruldu. Kamu hastaneleri büyük ölçüde döner sermaye gelirleriyle finanse edilmek üzere ve işletme mantığı esas alınarak yeniden örgütlendi.
Sağlık hizmetlerine neoliberal bakış kamunun sağlık hizmeti üretmekten vazgeçmesi, bunun yerine hizmeti satınalması gerektiğini savunuyor.
Sosyal güvenlik reformuyla Emekli Sandığı, Sosyal Sigortalar Kurrumu ve Bağ-Kur tek çatı altında toplandı. Sigorta Hastaneleri Sağlık Bakanlığı’na devredildi. Yurttaşlar Üniversite Hastaneleri dahil istedikleri sağlık kurumuna doğrudan başvurabilir hale geldiler. SGK’nın hizmet alımı anlaşması yaptığı Özel hastaneler de herhangi bir ek ödeme talep etmeden hizmet vermeye başladılar. Bu durum genel bir memnuniyet yarattı. .
Zamanla Özel hastaneler hastalardan ek ödeme almaya başladılar. Küçük yüzdelerle başlayan bu ödemler bugün, SGK’nın ödediği bedellerin iki katına çıkmış durumda. SGK gereksiz başvuruları azaltmak için muayeneler ve reçetelerden ilaç sayısı oranında küçük miktarlarda katkı payı almaya başladı ve bu paylar zamanla arttırıldı. Bu ek ödemeler sabit ve düşük gelirli çalışanlar ve emekliler için hatırı sayılır bir ek yük anlamına geliyor.
Özel hastaneler, hizmet almanın giderek pahalı hale gelmesiyle ancak ödeme gücü belli bir eşiğin üstünde olanlara hitap edeceklerdir.
Düşük gelir grupları, yoksullar, işsizler, sağlık hizmetini yeşil kart uygulamasıyla alanlar için hizmet verecek kamu sağlık kurumlarının ayakta tutulması çok önemli.
Ahmet Külsoy: Devlet hastaneleriyle Üniversite hastaneleri gelişmelerden nasıl etileniyor?
Kamu hastaneleri ve kamu Üniversite hastaneleri halen mali açıdan sıkıntı içindeler. SGK hizmetler ve tıbbi malzemeler için bu kurumlara yaptığı ödemeleri beş yıldan beri arttırmıyor. Her uygulama ve operasyon maliyetin altında yapılan ödemeler nedeniyle mali zarara yol açıyor. İstanbul , Cerrahpaşa, Hacettepe, Ankara, Ege, Dokuz Eylül Üniversitelerine bağlı Tıp Fakülteleri hastaneleri ve benzerleri gibi birçok önemli kuruluş borç batağı içindeler. Yüz milyonlarca Lirayı bulan bu görev zararları kamu bütçesinden karşılanmıyor. Özel hastaneler gibi hastalardan katkı payı da alamadıkları için sorun giderek büyüyor.
Tıp Fakülteleri Hastaneleri ve Eğitim Araştırma Hastaneleri üçüncü basamak sağlık kuruluşlarıdır. Bu hastanelerde çoğunlukla yatış süreleri uzun olan ağır hastalar tedavi görüyor.Yüksek masraf gerektiren komplike tetkikler girişimler yapılıyor. Tıp Fakültesi öğrencilerinin pratik eğitimleri bu hastanelerde veriliyor. Ayrıca uzman yetiştiriliyor. Bu nedenle işlevleri çok önemli. Bu kurumların zayıflamasının çok önemli olumsuz sonuçları olacaktır.
. Tıp Fakülteleri ve Eğitim Araştırma hastanelerinin önemli bir sıkıntısı da akademik kadronun ve yetişkin tıp çalışanlarının özel hastanelere ve daha çok zincir hastanelere transferidir. Bu durum özel hastaneler lehine bir asimetri yaratıyor. Kamu tarafından yetiştirilen nitelikli sağlık çalışanları özel hastanelere daha çok gelir ve prestij sağlamak üzere yer değiştiriyor. Gösterişli binalar, otelcilik hizmetlerine verilen ağırlıkla ve transfer edilen ünlü isimlerle özel hastaneler cazip hale gelirken Cerrahpaşa ve İstanbul Tıp fakülteleri gibi kurumlar tamir edilemeyen, yenilenemeyen eski binalarda hizmet vermeye çalışıyorlar. Borçlarını ödemek için arazilerini satmaları öneriliyor. Hacettepe Üniversitesi bir arazisini imar izni alınamadığından değerinin çok altında elden çıkarmak zorunda kaldı. Borçlar bu tarz yöntemlerle kısmen kapatılsa bile bu kurumların borç sarmalı devam edeceği için sorun çözümsüz kalmayı sürdürecektir. Borçlu ve fiziki yapıları kötüleşmiş hastanelerin bulundukları yerlerden çok uzaklara taşınmaları planlanıyor. Büyük finansal güce sahip şirketler kısa sürede en uygun yerlerde modern ve göz alıcı hastaneler yapabiliyorlar. Yurt dışından gelecek zengin hastalara yönelik lüks klinikler inşa ediliyor.
Sağlıkta özelleştirme eğitimin özelleştirmesiyle parelel gidiyor. Zincir hastanelerinin bir bölümü Tıp Fakülteleri kurdular. Ayrıca vakıflar ait çok sayıda Tıp fakültesi var. Yüksek bedellerle öğrenci kabul ettikleri, hastanecilik hizmetlerinde tahsilatta sorun yaşamadıkları için sorun yaşamıyacaklardır. Eğitim kadrolarını da kamu üniversitelerinden ve eğitim araştırma hastanelerinden kolayca devşirebileceklerdir.
– Şehir Hastaneleri sağlık hizmetlerinde ne gibi değişiklikler getirecek? Bu uygulamaya özellikle Türk Tabipler Birliği’nin bazı itirazları var. Diğer ülkelerdeki deneyimlere de bakarak neler öngörülebilir?
Devlet hastanelerinin özelleştirilmeleri kademe kademe gerçekleşecek gibi görünüyor. Şehir hastaneleri projesine bu yapısal dönüşüm açısından da bakmak gerekiyor. İlk örnekleri ABD’de PPP (public private partnership) adıyla başlayan bu uygulama halen birçok ülkede yaygınlaşmış durumda.
Şehirlerdeki bir grup hastane genellikle şehir merkezinin uzağında geniş alanlarda kurulan dev bir komplekste toplanıyor. Türkiye’de bu proje PPP’nin karşılığı olan kamu-özel sektör işbirliği adı altında başlatıldı. Sonradan şehir hastaneleri adı verildi. Şehir merkezlerinde büyük kompleksler için yeterli alan kalmadığından, genellikle şehir dışında kamuya ait geniş bir arazi binaları inşa edecek olan şirkete tahsis ediliyor. Şirket inşa ettiği hastaneyi 25 yıl boyunca kamuya kiralıyor. Laboratuvarlar, görüntüleme üniteleri, kafeterya, otopark gibi gelir getirici bölümler şirket tarafından işletiliyor. Şirket hastane çevresinde otel, restoranlar, ticari alanlar inşa etme hakkına da sahip. Bu tesislerden sağlanacak gelirler her türlü vergiden muaf tutulacak. 25 yıl sonra hastane kompleksinin mülkiyetinini kamuya devredileceği hükme bağlanmış. Fakat anlaşmanın yenilenebilmeside mümkün. Bu arada yüklenici şirketin zararının engellenmesi için gerekli önlemler alınıyor. Hastanelerde % 70 doluluk garantisi veriliyor. Yatak işgal oranı bu sınırın altına düşerse aradaki farkı kamu karşılayacak. Özel şirketlerin inşa ettiği köprüler ve tüneller için garanti edilen günlük araç sayısı, HES’ler ve termik santrallar için sağlanan belli kilovat saatın altında kalacak üretimin bedelinin üretilmiş gibi kabul edilip kamu kaynaklarından ödeneceği hükmü burada da geçerli olacak. Yüklenici şirkete boşaltılan hastanelerin ticari amaçlarla kullanılması hakkı da veriliyor. Yapılacak anlaşmalar ihale yasalarına tabi olmuyor. Kapatılacak hastaneler taşınma giderlerini kendi döner sermayelerinden karşılayacaklar. Yetkililer şehir hastaneleri projesinin amacının halkımıza beş yıldızlı otel kalitesinde sağlık hizmeti vermek olduğunu açıklıyorlar. Mevcut hastaneler boşaltılacağı için yatak sayısında artış olmayacak. Zaten Yüksek Planlama Kurulu bu hastanelerin yapımına yatak sayısının arttırılmaması, mevcut hastanelerin kapatılması koşuluyla izin verdi. Ankara’daki 15 hastanenenin Etlik ve Bilkent’te inşaatı süren şehir hastaneleri komplekslerine taşınacak. Bu komplekslerin her biri 3500’ den fazla yatak kapasiteli olacak. Bu tür hastanelere sağlık sektörünün hipermarketleri denebilir. Dünyada hastane boyutları konusunda yaygın kanı 600 yataktan fazla, 200 yataktan az kapasiteli hastanelerin yeterince işlevsel olmadığı yönünde.
Projeye yapılan eleştirilerden biri inşaat maliyetleriyle kamunun ödeyeceği yıllık kira bedelleri arasında orantısızlık olduğu. Bir şehir hastanesinin maliyetinin belirlenen çok yüksek kiralarla üç dört yılda karşılanacağı savunuluyor. İngiltere örneğinde de Sağlık Bakanlığı’nın kendi olanaklarıyla son dönemlerde inşa edip donattığı modern hastanelerin çok daha ucuza mal edildiği, bu yüzden kamuyu uzun dönem borç yükü altında bırakmanın zorunlu olmadığı belirtiliyor.
Şehir hastanelerinin finansmanı için yurt dışından sağlanacak kredilere hazine garantisi sağlanıyor. Bir bakıma hastaneyi yapacak ve işletecek olan firmalar muhtemel risklerden muaf tutuluyor, her türlü kolaylık ve güvence sağlanıyor. Projelere talip olan ve yürüten şirketlerin bazıları yabancı sermayeyi de ortak etmek istediklerini açıklıyorlar. Avantajlı koşullar her halde yabancı sermaye için yeterli cazibeyi sağlayacaktır.
Şehir merkezlerindeki mevcut hastanelerin boşaltılması hastalar için ulaşım güçlükleri getirecektir. Büyük şehirlerin trafik sorunu zaten giderek içinden çıkılmaz hale gelirken her gün fazladan yüzbinlerce kişinin yollara düşmesi söz konusu. Özellikle acil durumlarda erişilmesi kolay hastanelerin varlığı çok önemli. Alternatif olarak merkezdeki özel sağlık kuruluşları kalacak.
Kamu hastanelerinin modernizasyonunu yerinde uygulanacak projelerle gerçekleştirmek de bir alternatiftir.
Ülke tıbbının çınarları köklü Üniversite hastanelerinin içinde bulundukları krizden çıkarılmaları çok zor değil. Bu değerleri yaşatmak ve birikimlerini korumak gerekir. Şehir hastanelerine sağlananan kolaylıkların çok azıyla bu kurumlar dar boğazdan çıkarılabilir. Hem öğrenci ve uzman yetiştirmek, hem daha iyi fizikî ortamlarda hastalara hizmet vermek, son basamak tedavi kurumu olma konumlarıyla ağır ve komplike olguları maliyet endişesi olmadan üstlenmek işlevlerini sürüdürebilirler.
Şehir hastanelerine geçecek hekimler ve sağlık personelinin konumlarının ne olacağı şimdilik pek net değil. Yöneticiyi şirketin ataması durumunda doğal olarak ticari kaygılar önde tutulacak ve hizmetin veriliş biçiminde hızlı hasta sirkülasyonu, mümkün olduğunca arttırılmış tetkikler hedeflenecektir.
– Sağlık sigortası sisteminde önümüzdeki dönemde ne gibi değişiklikler beklenebilir?
Birçok ülke gibi bizde de Amerikan tipi sigorta sistemine doğru bir gidiş eğilimi var.
ABD’de sağlık sigortası sistemi ödeme gücüyle sınırlı koruma sağlıyor. Bu yüzden güçsüzleri dışlayıcı nitelikte. Her altı kişiden birinin hiçbir sağlık ya da sosyal güvencesi yok. Sigortalı olanlar da ödeme güçlerinin yettiği sınırlı güvence paketlerini satın alabiliyorlar Diyelim ki kanser tedavisini de, kopan parmağınızın mikro cerrahiyle dikilmesini de kapsayacak bir paket satın almak istiyorsunuz, prim bedeli olarak neredeyse bir servet ödemeniz gerekir. Ödeyebildiğiniz kadar güvenceniz oluyor ve bu pazar ekonomisinin işleyiş prensibine gayet uygun. Sigorta şirketleri riskleri yüksek olduğu için yaşlıları, giderleri yüksek olacağı için diabet, kanser, kronik kalp hastalığı, böbrek yetmezliği gibi hastalığı olanları sigortalamaya yanaşmıyorlar.
Amerika’lıların bankaların kredi politikasıyla ilgili esprili bir sözü var; “Bir bankadan kredi alabilmek için o paraya ihtiyacınız olmadığınızı ispatlamanız gerekir.“ Sağlığınızı sigortalatmak için de gerçekten sağlıklı olduğunuzu ispatlamak zorundasınız. ABD kişi başına en yüksek sağlık harcaması yapılan ülke, fakat sağlık endeksi sıralamasında dünyada epey alt sıralarda.
Emeklilik sigortası da bireylerin kendi sorunu olarak görülüyor. Emeklilere gereksiz bir yük olarak bakılıyor. Öte yandan silah, petrol, ilaç ve gıda tekellerine, krize giren finans sektörüne trilyon dolarlık sübvansiyonlar yapılması kamuya yük kabul edilmiyor. Petrol ve silah şirketlerinin kârlarını arttırmak için sipariş üzerine çıkarılan bölgesel savaşlar da aslında, bedeli halklara ödetilen bir sübvansiyon yöntemi. Kanlı ve vahşi olması önem taşımıyor.
Bizde de emeklilik sisteminin zamanla özelleşeceğinin işaretlerinden biri bireysel emekliliğin özendirilmesi ve yaygınlaştırılması. Sigorta fonlarının zamanla özel sigorta şirketlerince yönetileceği tahmin edilebilir.
Sağlık sigortasıyla ilgili de yenilikler var. Özel sigorta şirketleri SGK’ya bağlı sigortalılar için Tamamlayıcı Sağlık Sigortası poliçeleri satmaya başladılar. Bu yeni sigorta türü daha çok ödeme karşılığı daha kaliteli hizmet vadediyor.
Bir zamanlar insana verilen değerin simgesi sayılan Avrupa’nın refah devletleri de yavaş yavaş Amerikan modelini benimsiyorlar. Sağlık ve sosyal sigorta güvenceleri sürekli tırpanlanıyor. Güzel bir söz vardır bizde. “Sui misal emsal olmaz” denir. Ama olabiliyor demek ki. Büyük sermayenin öncü ve zorlayıcı güçleri Dünya Ticaret Örgütü, Dünya Bankası ve İMF Avrupa’dan Asya’ya, Güney Amerika’dan Afrika’ya tüm dünyada kuralsızlaştırma, ülkelerin kaynaklarına el koyma, doğayı tahrip etme işlevini hiç aksatmadan sürdürüyorlar. Mahşerin bu yeni atlıları her yerde, her an görev başında.
